Mẫu 4 PCT
(Trở về mục lục QTATĐ)
Quy trình 959 - 2018
Quy trình 959 - 2018
Mẫu
4. PHIẾU CÔNG TÁC
 TÊN ĐƠN VỊ QLVH |
PHIẾU CÔNG TÁC
|
Số: ……/……/……
|
1. Cấp cho:
1.1. Người lãnh
đạo công việc (nếu có):
………………………………………………Bậc ATĐ ..…/5
1.2. Người
chỉ huy trực tiếp: ………………………………………………………….Bậc
ATĐ ..…/5
1.3. Nhân
viên đơn vị công tác: (ghi số luợng người): ……………………………………………………
Thuộc (Công ty, Phân xưởng v.v) ………………………………………………………………………….
1.4. Địa
điểm (hoặc thiết bị) tiến hành công tác: ……………………………………………………….
1.5. Nội
dung công tác: ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1.6. Thời
gian theo kế hoạch:
- Bắt đầu công
việc: ……giờ ……phút, ngày……/……/……
- Kết thúc công
việc: ……giờ ……phút, ngày……/……/……
1.7. Điều
kiện về an toàn điện để tiến hành công việc (ghi rõ cắt điện
một phần hay hoàn toàn thiết bị, đường dây, đoạn đường dây):
………………………..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.8. Các
đơn vị QLVH khác có liên quan đến công việc (Đơn
vị cấp Giấy bàn giao (nếu có)): …………...
……………………………………………………………………………………………………………
1.9. Người giám
sát an toàn điện (nếu có):
…………………………………………… Bậc ATĐ .…./5
Phiếu công tác cấp
ngày ……/……/…… . Người cấp phiếu (ký
và ghi họ, tên): ………………………
2. Cho phép làm việc
2.1. Người cho
phép ……. thuộc đơn vị QLVH ……….đã nhận đủ Giấy bàn giao của các đơn vị QLVH có
liên quan (nếu có):
2.1.1.
…..…………………………………… 2.1.2.
…..……………………………………
2.1.3.
…..…………………………………… 2.1.4.
…..……………………………………
2.2. Những
thiết bị, đường dây, đoạn đường dây đã cắt điện: ………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
- Đã nối đất tại:
…………………………………………………………………………………………
- Đã làm rào chắn:
………………………………………………………………………………………
- Đã treo biển
báo tại: ……………………………………………………………………………………
2.3. Phạm
vi được phép làm việc: ..….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.4. Cảnh
báo, chỉ dẫn các yếu tố nguy hiểm thiết yếu để đảm bảo an toàn cho đơn vị công tác:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.5. Người chỉ
huy trực tiếp đã kiểm tra và tiếp nhận các biện pháp an toàn của Người cho phép
và tiến hành bàn giao lúc ……giờ ……phút, ngày ……/……/……
Người chỉ huy trực
tiếp
(ký và ghi
họ, tên)
|
Người giám sát
an toàn điện (nếu có)
(ký và ghi họ, tên)
|
Người
cho phép
(ký và ghi họ, tên)
|
3. Thực hiện biện pháp an toàn tại nơi làm
việc
3.1. Đơn vị công
tác làm nối đất tại: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.2. Đơn vị công
tác làm các biện pháp an toàn khác: …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.3. Người chỉ huy
trực tiếp cho phép đơn vị công tác bắt đầu tiến hành công việc lúc ... giờ ...
phút, ngày ……/……/……
Người chỉ huy trực
tiếp
(ký và ghi
họ, tên)
|
Người giám sát
an toàn điện (nếu có)
(ký và ghi họ, tên)
|
4. Sau khi nghe phổ biến các biện pháp an toàn tại nơi chuẩn bị làm
việc, các nhân viên đơn vị công tác ký xác nhận theo danh sách nhân viên đơn vị công tác (được phép lập sẵn) và thay đổi người (nếu có):
TT
|
Họ, tên
|
Bậc ATĐ
|
Đến làm việc
|
Rút khỏi
|
||
Thời gian
(giờ, phút, ngày, tháng)
|
Ký tên
|
Thời gian
(giờ, phút, ngày, tháng)
|
Ký tên
|
|||
1
|
/5
|
|||||
…
|
/5
|
|||||
/5
|
||||||
/5
|
||||||
/5
|
||||||
5. Cho phép làm việc và kết thúc công tác hàng ngày:
TT
|
Địa điểm công tác
|
Thời gian (giờ, ngày,
tháng)
|
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi rõ họ, tên)
|
Người cho phép (ký và ghi rõ
họ, tên)
|
|
Bắt đầu
|
Kết thúc
|
||||
1
|
|||||
…
|
|||||
6. Kết thúc công tác:
6.1. Toàn
bộ công tác đã kết thúc, dụng cụ đã thu dọn, người đã rút khỏi vị trí làm việc;
đã rút hết các biện pháp an toàn do đơn vị công tác làm, tháo các nối đất do
đơn vị công tác đặt (nếu có), thiết bị đảm bảo an toàn. Người chỉ huy trực tiếp
đơn vị công tác trả lại nơi làm việc cho ông (bà): ………………………… chức
danh Người cho phép thuộc đơn vị quản lý vận hành …………………………………….. lúc
……giờ ……ngày……/……/……
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi họ,
tên): …………………………
6.2. Đã
tiếp nhận và kiểm tra nơi làm việc đảm bảo an toàn, khoá phiếu công tác lúc ……giờ ……, ngày……/……/……
Người cho phép (ký và ghi họ,
tên): …………………………
 |
* Đã kiểm tra
hoàn thành Phiếu công tác ngày……/……/……
Người cấp phiếu (ký và ghi họ, tên): …………………………
Ghi chú: Phiếu công tác không phải là Phiếu giao việc.
