Giấy phối hợp cho phép - PHỐi HỢP cho phép khi có từ 2 đơn vị thao tác.
 TÊN
ĐƠN VỊ |
GIẤY
PHỐI HỢP CHO PHÉP
|
Số:..../....../.......
|
1. Cấp cho:
1.1. Người lãnh
đạo công việc (nếu có):.................................................................................................
1.2. Người
chỉ huy trực tiếp: .......................................................................................
Bậc ATĐ .../5
1.3. Nhân
viên đơn vị công tác: (ghi số luợng
người):
............................................................................
Thuộc (Công ty, Phân xưởng v.v) ……………………………………………………………………….
1.4. Địa
điểm công tác: ........................................................................................................................
1.5. Nội
dung công tác: .........................................................................................................................
1.6. Thời
gian theo kế hoạch:
- Bắt đầu công
việc:......giờ ......phút, ngày....../...../.........
- Kết thúc công
việc:......giờ ......phút, ngày....../....../........
1.7. Điều
kiện về an toàn điện để tiến hành công việc (ghi rõ cắt điện
một phần hay hoàn toàn thiết bị, đường dây, đoạn đường dây, tiếp đất tại vị trí
nào): …………………………….......................................
…………...............................................................................................................................................
1.8. Các
đơn vị QLVH khác có liên quan đến thực hiện cho phép vào làm việc: ……………………
…………..............................................................................................................................................
1.9. Người thực
hiện biện pháp an toàn của đơn vị QLVH cấp Giấy phối hợp cho phép để người cho
phép của đơn vị QLVH cấp PCT thực hiện cho phép làm việc tại hiện trường:
.................................……. Chức danh: ......................
1.10. Người giám
sát an toàn điện (nếu có) …………………………………………
Bậc ATĐ …/5
Giâý phối hợp
cho phép cấp ngày ...../...../...... . Người cấp (ký
và ghi họ, tên): ..................................
2. Biện pháp an toàn phối hợp cho phép:
2.1. Những
thiết bị, đường dây, đoạn đường dây đã cắt điện:
………….............................................
…………………………………………………………………………………………..……………
2.2. Đã
tiếp đất tại vị trí:
…………......................................................................................................
2.3. Biện
pháp an toàn khác:
……………............................................................................................
2.4. Phạm
vi được phép làm việc: ..……………………………………………………………….… 2.5. Cảnh báo, chỉ dẫn
cần thiết: ……………………………………………………………………...
2.6. Người
chỉ huy trực tiếp và người cho phép được phép làm thủ tục cho phép làm việc đối
với phần thiết bị của ……………………………………….., lúc …...giờ …...phút, ngày ….../….../…....
Người thực hiện biện pháp an toàn phối hợp
cho phép (ký và ghi họ, tên): ......................................
3. Tiếp nhận phần thiết bị của đơn vị có
liên quan đến nơi làm việc:
3.1. Đã
kiểm tra những biện pháp an toàn tại hiện trường: …………………………………………
3.2. Đơn
vị công tác làm biện pháp an toàn ………….......................................................................
NCHTT nhận “Giấy
phối hợp cho phép” lúc ...giờ ... phút, ngày ...../...../.......
Người chỉ huy trực tiếp (ký và ghi họ, tên):
........................................................................................
Người giám sát an toàn điện (ký và ghi họ, tên-nếu có): ......................................................................
4. Trả lại cho đơn vị QLVH phần thiết bị
không còn liên quan đến công việc:
4.1. Thời gian,
nội dung giao, nhận: …………………………………...…………………….............
4.2. Họ tên người
nhận …………………… chức danh …………… đơn vị ………………………..
4.3. Đã thông
báo với đơn vị QLVH cấp phiếu công tác, lúc ……giờ …..phút, ngày… /……/ ……
Họ, tên người nhận
…………………………………………… chức danh …………………………
4.4. Người chỉ
huy trực tiếp (ký và ghi họ, tên): ……………………………………………………….
Đã kiểm tra hoàn thành phiếu, ngày ...... /...... /......
Người cấp Giấy phối
hợp cho phép (ký và ghi họ, tên):........................................................
